河南城镇基本医疗保险全面实现省内异地就医即时结算

文章来源：河南省医药科学研究院附属医院点击数： 121次直接咨询

河南城镇基本医疗保险全面实现省内异地就医即时结算,河南从2013年6月起在医疗保险市级统筹基础上启动实施省内异地就医即时结算工作,2016年7月,河南全省职工医疗保险和居民医疗保险全部接入省级异地就医平台,实现省内异地就医即时结算.

2013年初,河南正式启动异地就医即时结算工作,当年10月,省级异地就医清算管理平台建成并投入运行.2014年完成18个省辖市、124个县(市、区)完成统一软件改造,并在全省确定38个定点医疗机构开展试点.2015年,重点推进10个省直管县信息系统省集中,并接入省级异地就医清算管理平台.2016年7月,全省18个省辖市、158个县(市、区)职工医疗保险和居民医疗保险全部接入省级异地就医平台,实现省内异地就医即时结算.9月底前将完成与人社部国家级平台对接,届时将率先在全国实现跨省异地就医即时结算.

在推进异地就医即时结算工作中,河南在充分调研各省经验,结合河南工作实际,确定了"一个平台、两个机制、五个统一"的工作框架,即:

建设一个省级异地就医清算管理平台.搭建了省级异地就医清算管理平台,承担与完成各省辖市之间职工、居民医保异地居住、转诊转院、流动人员医疗消费在院直接结算、医保基金清算和转诊转院信息管理任务,以及与人社部跨省异地就医联网直接结算、资金清算和信息共享任务.

建立两项机制.建立了"全省异地就医结算周转金机制"和"按照参保地政策、就医地实时结算的医疗费用结算管理机制".建立了符合我省工作实际的周转金制度,解决了异地就医中存在的定点医疗机构"一点对多点"结算困难的问题.针对省辖市和省直管县(市)等统筹地区的政策差异性,确立了按照参保地政策,由就医地医疗机构实时结算的经办管理模式,并实现基本医疗保险、大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、居民大病保险等各项待遇的一站式结算.

实现五个统一.一是统一了异地就医业务经办规程.制定了《河南省城镇基本医疗保险省内异地就医即时结算经办服务规程(试行)》,明确了省级和省辖市医保经办机构的职责、就医管理、周转金管理、费用结算管理和异地就医业务经办流程等.二是统一了清算管理方式.印发了《关于河南省城镇基本医疗保险异地就医即时结算有关账务处理问题的通知》,建立了异地就医周转金制度.三是统一了"三个目录"编码.将"三个目录"、"两定单位"、门诊重症慢性病、医保医师等编码规则进行统一,纳入信息系统实行统一管理.四是统一了信息系统接口标准.建立了省级异地就医清算管理平台的标准接口,实现与各个业务系统之间、"两定单位"之间的无缝衔接.五是统一了社会保障卡.实现社会保障卡数据结构的全省统一.目前,全省已发行新的社会保障卡5932万张,累计达到6522万张.

河南省异地就医即时结算工作具有8个突出特点:

一是起点高.2004年启动金保工程一期建设,2015年全部完成,目前金保工程二期正在深入开展.二是网络覆盖面广.我省人力资源社会保障电子政务专网纵向实现部-省-市-县-乡五级联通,横向实现经办机构、两定单位、大型用人单位联通.三是全面应用社会保障卡.社会保障卡作为参保人员参保信息的载体,覆盖了全省90%以上参保人群,为省内乃至全国异地就医打下了坚实信息基础.四是全面实现市级统筹.全面完成市级医保政策的归并与统一,简化了异地就医业务管理模式.五是信息系统支撑能力强.按照省级集中模式建设了居民医保信息系统,为城乡医保制度整合奠定了基础.六是经办管理服务能力进一步提升.省、市、县三级都成立了医保经办机构和信息化管理机构,基金管理和业务经办更加规范、高效.七是制定了全省统一的异地就医经办业务规程.我省异地就医经办业务规程在兼容了各地政策的差异性的同时,规范了异地就医业务管理模式,满足了转诊转院人员、流动就业人员、异地安置人员等全业务经办.八是建立了异地就医周转金制度.省辖市按季度上解周转金,异地就医平台使用周转金与医院月结,切实减轻了医疗机构被拖欠医疗费的问题.

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